案例患者,男,77岁,于2021年7月9日因右下腹胀痛1月入住我科,入院诊断为:右下腹胀痛查因:结肠Ca? 21:00左右患者完成Q12h治疗,护士拔针后左手与患者交换手按压穿刺部位时,患者右手碰到护士拔针的手导致针刺伤。立即启动应急处理流程,上报不良事件。针刺伤的不良事件分析,大家很快就会想到根因分析,想到鱼骨图中的人、法、环、料四大分析内容。但是,本次不良事件讨论,护士长在固定分析流程基础上,采取场景重现,达到了事件发生过程展现清晰,原因呈现印象深刻的效果。...
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