若干年以前，在国内一家医院带住院医生查房，碰到一位典型的渐进性阻塞性黄疸病人，刚诊断为不能切除的胆管癌。对这不治之症，有两个办法可以延长生命。一是胆囊造瘘，比较痛苦的活法，可能不值受这份痛苦。另一个办法是做ERCP，如果成功放入支架，撑开阻塞的胆管，病人可以活一段以月计算的日子。这家医院虽可以做这个操作，但那支架管只有进口的，医保不报。这个60出头的农民决定放弃治疗。在一定情况下，生命是用钱来衡量的，一根胆管支架6千人民币，让这胆管癌病人多活半年，每个月生命的价钱就是一千，算计就这么简单。这类事情见多了，听人高喊生命无价，就觉的其动机不纯。
这几天美国关注4个美国人在墨西哥被绑架的新闻。美国的医疗太贵，而墨西哥有不少质量还算过得去的医疗资源，不少美国人就去墨西哥做一些在美国需要自费，或者自付费用很高的手术。这4个美国人是去做美容矫形手术的，不料错被当成毒贩，被两个正在火併的毒贩集团之一绑架，造成二死一伤惨剧。这也是钱命相连的另一种版本。我有好几个巨胖病人，减肥成功后，余留大片多余皮肤，只要简单整形手术就可以避免很多并发症，但医保不管这些美容为目的的治疗。有一个墨西哥族人就曾经回去手术成功，回来很得意的展示她平整的肚皮，想必生活质量提高不少。
拿钱救命，在新冠大流行期间体现的淋漓尽致。各国政府都知道最终解决问题要靠疫苗，投入天量资金，最终没有让人失望。新冠治疗，不管医保状态，一律国家包干。加州已经宣布五月份结束紧急状态，到时候要回归到原来的医保支付状况。我们医院已经宣布了新的隔离指导指针：新冠阳性，只要症状改善，自觉良好，不用退烧药的情况下，退烧超过24小时，就可以解除隔离，而不用新冠检测阴性。我们诊所那位出去旅游回来阳性的医生就凭这个早早重返工作岗位。
但新冠并没有走远，这不又新收一个新冠，90多岁男性，跟随全家感染，但只有他一个人出现呼吸困难低氧，常规上Remdesivir, 和激素。这病人D Dimer 15 倍于正常上限，又有肝素引发HIT血小板减少血栓形成历史。文献没有查到该怎么办，凭经验用Eliquis 2.5 mg 一天两次。这个病人已经接近完成Remdesivir五天疗程，症状好转，但仍不能脱氧，医保很可能需要新增一个带氧回家的支出。
美国及其西方各国已经全面取消中国飞美核酸检测要求，预料中国应该跟进。全世界宣布大流行结束，只差一纸公文。历史已经证明，在打遍疫苗，有了一定有效治疗方法以后，分群防疫，放开管制，是缩短大流行的最佳办法。现在公共场合，戴口罩的是少数。绝大多数人情愿抛新冠于脑后，但新冠的影响随处可在。每天经过城际铁路BART站，大流行前一位难求的停车场，现在整天大半是空的，任何时刻都可以找到停车位。不少从新冠恢复过来的病人仍有这样那样的症状，最常见的是胃肠道反应，从食欲不佳，恶心，腹泻，到味嗅觉丧失，持续几周逾月的慢性咳嗽，和神智改变。不吃东西加智障加重，预后不良。这也为最近的文献资料证实。
一位80岁先生，本来就有点儿营养不良和老年失智，新冠存活后，乏力，不能走路。送去SNF疗养。每天都收到护士报告，每餐最多只能完成25%的饭量，动员太太每天每餐到场喂食也改进不大。加抗抑郁药物，取用其增进食欲长胖的副作用，果然进食改善。还没来得及高兴，病人突然出现发热低氧，X光证实有吸入肺炎，重回医院。我约病人太太坐下来，好好谈一谈，介绍不容乐观的病情，给出所有的选择，建议放弃过度治疗，转为安慰为主的缓和治疗Hospice。太太不同意，说她还远远没有准备好，要求尽一切可能延长先生生命。下一步面临的选择，治疗吸入肺炎，待神志好转以后，在小心吸入的措施下恢复进食，这样多半会再次发生肺炎，然后再考虑缓和治疗，或者，放弃人生吃东西的愉悦，装胃饲管。这样大概有50%的机会，避免吸入性肺炎，多活一段时间。但不能保证有效。胃饲后仍然肺炎，就表示所有的选择已经山穷水尽，仍需考虑不抢救DNR，安抚治疗。这老太太选择装胃饲管。很不幸，成功胃饲管以后，在准备送回SNF前一天，病人再次发烧，呼吸困难，低氧，很明显又是吸入性肺炎。我告诉老太太，我们比较有把握再次治好他的肺炎，但是完全防吸入可能做不到，这事会一次又一次重来，最后死得很辛苦，正应验犹太人说的，人生苦短，死亡太长life is short and death is long。太太不为所动。只好积极治疗病人的肺炎，打理胃管进食。用阿托品一类控制上呼吸道分沁物。用钱是可以延长生命，也延长痛苦。这没有质量的活法，没有生活的生命，有什么意义。据说，别的发达国家并没有美国人这样的自主权力，更能接受医生的建议。这是美国医疗贵冠全球又回报不成正比的原因之一。
医疗会越来越贵，这是不可阻挡的趋势。下面这张画是萨金特用画笔记录的当时医院的场景。似曾相识吧！
而下一张，是那个从诊所送去医院的巨胖病人在ICU的照片，看看这些仪器设备人工，都是钱堆出来的。
健康人不会觉得自己需要多少医疗照顾，一旦病倒，医疗费用贵得有不可承受之重。探索如何为病家支付费用是千古难题，所以才会有基督教发达之初以医疗施舍为号召，中国医家有杏林悬壶之美谈。但真正要解决问题，还是要靠医疗保险。二战末期，英国的工党就凭全民医保一议，超乎想象，选下战时首相邱吉尓。曾经有一个英国年轻人来探亲，记不清为什么来看急诊。完事后聊起英国的国家健保体系NHS，不知什么原因让这小伙子觉得我看低NHS，来一句：我们英国的NHS好得很！不要听信你们政府的胡说八道。奥运会开幕式表演，中国展示悠久历史，而伦敦奥运主打就是NHS。
全民医保是社会主义国家的标配。随社会主义思潮席卷全球，许多欠发达国家也开办了全民医保。但毕竟国力不及，难免捉襟见肘。一位曾在阿根廷行医的同事，说有政府医院，二十天用光预算，十天关门。外科手术后，要家属去药房买来绷带纱布，才能给换药。药品基本上自费。这方面搞得比较好的是印度。因为印度政府必须要顾及选票，千方百计逃脱专利限制，成为仿制药大国。这些国家虽然大致解决了全民医保的问题，但医学科学的进步，与坚持市场导向的美国相比，差一大截，可谓鱼和熊掌不能兼得。以营利为目的的商业医保和医疗集团最受诟病的地方之一，是所谓管理费用，在有些保险公司占了百分之三十。而国家医保Medicare 的管理费约3%。在医院医生休息室，不止一次听医生们聊天抱怨医院的CEO，毫无羞耻的拿年俸两三百万，这人甚至都不是学医的。
现代医疗保险起源有很多故事，其中就包括Kaiser的探索。医师Garcia运气不好，当年从UCLA 毕业时，正逢美国大萧条时期，找不到工作，最终流落到一个矿上行医。面对的是一矿穷人，时刻面对不测风云，虽有足够隐恻之心，却常收钱袋不稳的窘境。他开动脑筋，想出一个办法，说动矿主，号召众工友从每月收入中，拿出一小笔钱，交给他作为实际上的保金，一遇伤害，他就在自己力所能及的范围内，提供不再另外收费的医疗服务。美国的记者都是好事之徒，把此事写成故事，登上洛杉矶当地报纸，引起Kaiser的注意。Kaiser在二战中军火造船业，曾因其公司一天下水一条万吨轮扬名，发了大洋财。战后找新投资赚钱机会，读到Garcia事迹，心有灵犀一点通，两人一拍即合，最终成就了今天占据加州医疗半璧江山的Kaiser集团。
Kaiser集团有三个成份，一是保险公司收取管理保费; 一是医院集团，连锁经营医院，提供医疗服务场所；一是医生集团，负责雇佣医师提供专业医疗服务。这个构架下，保费收入决定支出上限。医院集团和医生集团用度不能超过从保险公司谈判来的经费，三方合力，把参保人照顾好，集团才有前途。如果把架构中的保险公司换成医保局，把医院和医生集团換成公立医院体系，说不定可以是医改一个方向。卫生部曾经与Kaiser集团有接触，后来据说太贵而不了了之。从上述Kaiser运作基本模式看，正符合有多大财力办多少事的原理，贵应该不是问题。
医疗保健什么状况，相当程度上取决于国家的医保经费怎么使用。比如，要健全有效的基层医疗网，特别在边远地区，必须要有训练合格的医师下到基层。为此，医保支付最关键。如果基层医师报酬不比在三甲大城市医院的同行高出一截，就是在说空话。现在人口负增长，年轻人生育愿望不高，要扭转这个局面，最有效的措施之一，就是为围产期妇女和全体儿童提供足够的医保。要提高国家医师素养，医保支付也最关键。医师素养与医保支付如何互动，关系一国医疗体系的健康状况和民众观感。这个问题，准备再写一篇文章来说说。
一个国家要保持经济活力，必须是市场经济导向。这一条，没有比我这一代的人看得更清楚。美国人现在对中国反目，怕的就是充满市场经济活力的中国。也正是在大流行期间，清零政策打蔫中国经济，许多美国人说，松了一口气。一件小事可以看出美国人心态的变化。最近一个比较搞笑的新闻，有美国政客突发奇想，觉得在美国港口耸立的一台台振华港口起重机，可能像华为抖音微信一样，危害安全。十多年前，奥克兰港口进口一大批振华起重机，巨轮来到湾区，需要从西向东下穿金门大桥，因为船加机器高于金门大桥淨空半米，只能算计好海潮最低落时分，成功过桥，连续几天成为旧金山报纸头条。当年的报道，我沒记得有任何负面情绪。
虽然说市场经济是个好东西，但也不一定经济的每一领域都市场经济导向。造起重机械，尽管市场导向好了，但医疗服务行业，因为医患之间没有办法信息对称等原因，不能充分满足搞市场经济的先决条件，不如偏向英加办法，先顾忌公平，破除特权，搞全民健保，再思改进。这方面各国资讯公开，正反都有。看别国如看人，多看优点，设法把别人的优点变成自己的，看人家的缺点错误只为了防自己重蹈。说自己，多说不足，正确诊断找出毛病是有效治疗的基础，这样才能不断进步。搞反了会导致误判形势，祸害无穷。美国人有很多值得学习的地方，但这几十年来不断唱衰中国，其结果大家有目共睹。中国不必有样学样，只需要埋头把自己的事做好，特别是把民生保障做好。
说钱命相连，不能不说一下硅谷银行倒闭。2007到2009年的经济危机，就是从银行倒闭开始的。上周五消息一出，人心浮动，白登当局立即采取措施，喊话报美国金融没有问题，答应今天周一各储户可以开始取钱。英国政府也动作迅速，让汇丰银行以一英镑的价格，收购硅谷银行伦敦分行的万贯资产。这些止损办法暂时看来效果不错，今天股市没有大动。硅谷银行倒闭，是因为联邦储备银行不断加息抑制通胀引发的。美国人打阿富汗和伊拉克两场战争花掉的钱，大致相当于联邦政府同期债务。政府借印钱没有引发通胀是因为全球化，世界各国包括中国，把这些债务给消化掉了，不用联邦储备银行加息。大疫三年，印钱救经济，同时搞中美脱钩，再加打俄乌战爭，虽然美国石油公司从俄罗斯口中夺来欧洲油气市场，但难免油气价大涨，通货膨胀，只剩下加息一条路。三十年前在旧金山看房，独幢山顶二室一厅的房子，有金门桥海湾大桥景观，不到三十万。当时不敢下手是因为房贷利率15%左右。现在是5%，没料到居然有大银行因加息缺钱丢命。钱、钱、命相连。在钱庄如此，何况医保。
连日加州雨
从来金州独一方 只知旱雨两季长
冬日才知衫袖冷 遮阳板上热难当
人贫酒贱葡萄醉 天青水贵花园香
暗恋湾前阳光梦 曾经成都雨茫茫
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association） 是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
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