病毒本无害人心 不意竟成考试人
大国小邦皆无措 医生护士存天真
丰都百万鬼灵吟 临床才解医神深
白雲耀眼青山绿 黑夜掌灯淘疫程
2022年最后一个月，新冠大爆发时，重疫区城市几乎所有医院，所有的科室，都住进新冠病人。儿科住进爷爷奶奶辈，妇产科收到男病人，眼耳鼻咽喉科医生时光倒淌，搬出医学院时期的内科读物，更不用提首当其冲的急诊科，中流砥柱的呼吸科，恨不得有孙猴儿的本事，拔出汗毛吹出替身，与新冠大战一场。这正是医生们和所有涉医工作者方显本事的时刻，道听途说，居然有的住培基地住院医师集体拒不上班，形同罢工。这恐怕是全世界医务界闻所未闻之事。有这事的基地医师素质教育可以说是相当失败。
医师素养里讲究Availability 需要时能用上，accountability 可信赖能依靠。新冠一起，来势汹汹，有周围半退休状态的老医生诊所关门近半年，病人需要续药网上进行，有紧急情况去急诊室。据护士抱怨，许多在老人院工作的医生，利用电子医疗新规，再也见不到人影。有一位心脏科医师，本来已经退休，周游世界大半年又回来上班，新冠疫起，彻底消失了，这些都情有可原。我知道有的基地，在初期，怕住院医生染疫责任不清楚，不让住院医师管新冠病人，但是很快住院医师就像往常一样顶岗使用，也许我孤陋寡闻，但从来没有听说在关键时候撂摊子不干的。这还没出道呢，真不怕在档案中被记上一笔？
医师需要什么样的素养，是由面临什么样的任务决定的，最基本的还是看病能力，说文绉一点就是病人照顾能力，需要相关专业知识及与时俱进的知识更新，良好医患沟通同事之间交流，教育病患，追求医保经费资源使用效价比最大化，积极参与所在医疗体系的改进等。所有这些都是为了满足民众预防诊治急慢性疾病，维护健康，临终照顾和疾病的社会管理要求。其共同的出发点就是医学伦理道德的四个基本原则：不伤害，有利，自主，和公平正义。要说有什么普世价值，这几点是最好的体现。
把不伤害原则放在头条，其源头可以追溯到希波克拉底时代。医学之初，诊断治疗手段十分有限，十分讲究当医师的不能帮忙，但至少不应该加害。上世纪80年代，参加过一次国际妇科肿瘤学术研讨会。有位医师报告一种盆腔肿瘤清扫根治手术，几乎把盆腔器官切除干净。报告话音刚落，一位老外教授拍案而起，毫不顾忌主人的颜面，从不伤害的角度直言质疑这种手术之后，病人还有什么样的生存生活质量。今天，许多疾病仍有终末期，如果不讲证据，只给病人和家属虚假的存活希望，让病人用尽最后一分财力物力才松手，伤害的不仅是病患本身，还会为社会制造一个赤贫家庭，可能祸害几代人。
行医要让人得益，普通人很好理解，但对今天的医生，并非易事。今天，行医早就走出了凭直觉和经验的时代，而是讲究证据，所谓循证医学。科学来自于经验，但又不是经验。有足够科学素养的医生，不相信直觉，不只凭经验行医。在这次疫情中，全世界的医生们，与医学生物学科学家，紧扣临床，提出问题，不排斥任何设想假设，组织临床对照实验，一旦有所发现，公诸于众。目前新冠治疗有长足进步，临床医生们不再惧怕新冠，并非偶然，而是这辛勤劳作的结果。
最新的一项进展，是证实了久违的传闻，一个用于治疗糖尿病的常用药，二甲双胍，有比较肯定的抗炎效果和免疫调节作用。给药以后，很快可以降低萨二病毒负荷达4倍之多，用药第14天，减少急诊科访问量和死亡42%，第28天减少住院和死亡58%，也减少长新冠发生率42%。但是NIH没有推荐把这个作为常规的治疗药物，只是建议糖尿病人新冠了，不用停药二甲双胍。活学活用，前天晚上收一个糖尿病新冠病人入院，我就没有按常规停用二甲双胍，被药师打电话来质疑，被告之这资料，她也很感兴趣，说：学习了。
同一个病人，病史及X光表现不能排除吸入性肺炎，在积极当新冠治疗的同时，上了抗菌素，Ceftriaxone 和甲硝唑。第二天早上就被感染科医生打电话来说，现在有新的临床证据，Ceftriaxone本身有足够强大的抗厌氧菌的作用，不用再加甲硝唑了。很多年前有长辈劝告我，不要学医，说是当医生一辈子都没有清闲的时候，要不停地读杂志学习，一不小心就知识老化。这两三年，对此体会最深。
不加害和有利，说起来容易，有时很难分开。昨天早上一海湾大桥上，有人行为象是自杀，警察拦下高峰时段交通救人，最后这个人大概烟瘾发了，警察给了一支烟，乘机拿下这个病人。大概因为交通大乱，事故车祸撞死两人。这利害转瞬之间，生命线悬，让人唏嘘。
最近一项新进展是有关新冠萨二病毒溯源。萨二的进化链中断了至关重要中间动物宿主一环。始终找不到这个中间宿主，让其他说法振振有词，难以反驳。2020年在武汉华南海鲜市场釆集的标本病毒测序新发现，虽然事情尚在进行中，将寻找中间宿主的工作指向了raccoon dog貉。这真是，众里寻她千百度，那厮却在灯火阑珊处。也禁不住想，武汉人真敢⋯，那个东西也能吃！
医学上患者的自主权益，涵盖内容广泛。不仅仅是自己的健康，自己的饮食，吃穿山甲还是貉，自己做主这么简单。有能力的病人可以拒绝打针吃药，但那位桥上烟客，却没有权力寻死。病人隐私权保护，在美国做住院医师的第一天就被重点告诫，以后时不时的会被迫接受这方面的训练，拿到学分，才可以继续拥有处方权。一位老人，新冠后失智加重，生活完全不能自理，平时一直生活在一起的儿子不切实际的以为情况会好起来，拒绝送老人去SNF，弄回家几天以后又回到医院，反复几次，后来发现这位先生没有委托做决定的权力，打电话找到病人远在纽约的大儿子。这大儿子赶快飞回，看了老爸的情况，同意医生的判断。但出人意料，要求我们不能与他的弟弟再分享任何病人信息。搞不清内中利益关系，除了请两兄弟好好商量，又赶紧请社工会诊帮助处理。
病人自主权在不同文化，还有比较大的差异。一般欧美白人比较简单，当事人自己是第一责任人，直接与病人交流就好了，但其他的文化，包括一些墨西哥裔和亚洲人，特别是中国人，比较复杂，往往要求不能把信息透露给病人，这与主流文化有冲突。曾经有一越南华裔老人，中年时把全部家产換成金条，买通生路，带着太太及一儿三女，当船民，从香港到法国最后辗转到美国，后来中风偏瘫，预后不良，但头脑清醒，按规定是否接受抢救的愿望，需要与病人交谈。但老人的女儿们要求不能这样做，老太太没有主意。于是，约一次看门诊的时候，问老人家，如果遇到情况，需要做重大决定的时候，我是应该直接跟您本人交流呢，还是您宁愿要我和您家人商量。老人家心里明白，立即指定他的一个女儿为第一联系人。
这次新冠大流行，发达国家任何地方，基本上都可以使用同一套临床路径，患者能享受到质量大致相同的医疗照顾。看到三甲医院有能力追求与发达国家相比不遑多让的套路，而广大农村还只能满足于不分青红皂白的四件套之类，就知道中国离发达国家还有多远。一个国家社会把医疗公平正义原则摆在什么位置，受制于经济发展程度，也与文化传统，国民素质，社会制度密切相关。民众在这方面的体验，直接影响其对整个社会和国家的观感，不是小事。如果社会中，有一个阶层享受所谓免费医疗，经年累月住院，不用担心花费，而有相当一部分人一遇大病就要在金钱和性命之间抉择，这社会的公平性就有问题。一个国家，首先当然是要患寡，解决有没有医疗服务的问题，当发展到一定程度，就必须患不均。要不然，贫穷时大家还能相安无事，发达了，反而人心不稳。
塑造一个国家医疗保健服务是否公平的最有力手段，莫过于医保经费的使用和支付方式。国家对西方国家医疗体制有大量研究和借鉴，现在正在推广的控费手段按诊断包干付费，基本上照抄美国。但是，对于医疗公平正义至关重要的两个基本点，似乎没有得到足够的重视。这两个基本点一个是医保支付讲究同工同酬，另一个是讲究单列医师服务补偿。正是这两点才应该对中国的医改有最大的借鉴意义。忽略了这两点也正是前几轮医改失败的主要原因。
所谓同工同酬原则，这是指无论是商业医疗保险，还是政府操办的Medicare对同样的医疗服务给予基本相同的付费。实际上，许多西方国家对于缺医少药的地区，支付是有特殊照顾的。比如，医保支付一项服务的指数是1.0，那么在旧金山这样医师高度集中的城市，支付系数可能就只有0.9，我所在的地区，我们诊所经常可以和保险公司谈下按1.3，甚至更高的支付系数。西欧加拿大澳新地区也有类似政策。正是因为如此，美欧医生中总有人愿意去相对缺医少药地区工作，关键是在劳动报酬上不输大城市大医院。而中国的医改正是在这一点上的政策不到位，使合格医师分布不合理，而医疗资源的分布不均，是最显眼的医疗不公平。
医保单独支付医师劳务费，与医保支付医院等医疗机构分开，避免医生成为医院创收工具，是另一个要点。目前推行按诊断打包收取报酬，医院失去乱开检查以增加收入的动力，情况会好些。这样的制度安排，从经济上规范医师与医院关系，有利于防止医疗腐败，有利于维护医师职业素养。如果捆绑医生与医院利益，直把医院病房办成医师创收的自留地，虽然为医院创造巨大经济效益，尽管其社会效益十分成问题，致使广大医务人员做了许多无用功，造成巨大的医疗资源浪费，推高医疗费用，是变相的医疗不公，是民众对医疗保健现状不满的重要原因。
最糟的办法是医疗服务按件付费，对民众是按比例报销。因为医疗服务技术进步等种种原因，医疗费高企，尽管报销大部分，即使20-30%甚至10%个人支付也可以是相当大的一笔钱。这基本上是谁得病谁花钱，谁得大病谁破产，失去大病保险因素，成为因病致贫返贫最常见的原因。按件付费还造成重大医疗安全隐患。特别是按件付费又把医务人员的劳务费定得过低，驱使医生千方百计增加件数，比如，造成门诊日诊病量高达100人次。而我们都知道，这种一天看100个病人，势必为赶进度粗制滥造，看病质量低下，没有时间进行充分的医患沟通，相当于做了许多无用功，还很可能造成安全隐患，乃至误诊误治，造成医患关系紧张
不合理的支付改变医务人员行医行为。比如，普通胸片就可以诊断的肺炎，要做CT，打石膏或国产小夾板就可以固定的骨折要用进口的，查一个TSH就可以诊断的老年甲低，要加查昂贵的T3，T4，等等。这些当然有医师培训和个人素养的因素，但这样全国范围内的现象，只能归咎于系统错误，特别是医保支付。
错误的医保支付还造成医院管理混乱，医院床位利用率低下。中国的人均病床位已经高于以过度医疗著称的美国。许多地方的医保为了对付医生创收的过度医疗行为，有一些非常莫名其妙的规定，比较明显的例子是许多门诊完全可以做的检查和手术操作，必须住院才能报销。这与世界各国的通行做法完全相反。
我工作过的医院，分科不细，绝大多数病床是对所有医生，所有病种开放的，以增加床位利用率。就是UCLA医学中心这种顶级医院，这只是心内呼吸肿瘤血液科有单独病房，其他内科没有再细分。这样的设置在这次新冠大流行中，特别显示出优越性，任何病房都可以无障碍转为新冠病房。而国内的医院床位是被各科室甚至被具体的医师所瓜分，好像全国的医生都在经营自留地，还造成一个非常奇特的现象：中国的大多数三甲大医院没有了大内科，也基本上没有大内科医生。
市场经济需要满足一些条件，比如交易双方资讯对称，资源自由流动，不受束缚。这些条件在医疗领域很难完全做到。发达国家中，只有美国的医疗服务市场化程度最高。美国人能这样做，除了经济规模无比庞大，有钱任性，市场经济相关规章制度完善外，我以为还有一个很重要的因素，就是通过一套经年行之有效的医师培训体制和支付手段，将整个医师素养维护在一个高水平，使之成为一种超脱于市场和规章的力量，也保证了医疗服务走市场化的道路不致于岔道。换句话讲，要走医疗经济市场化的道路，必须要有高素质的医师队伍。当这支队伍的素养不够力量，医疗服务就不应该强调市场化运作模式。
长远看，没了大内科意味着什么，是好事还是坏事，是不是科技进步专业细分的结果，我不敢说。我只想指出这个事的影响。看一国的医疗事业，主要看基层网络是否健全，而不只在于医院多么高大上。基层网络健全完善的关健在于房间设施，更在于坐在其中医师素质。基层医师，无论在美国是PCP，英国是GP，还是我们国家定下的叫全科医师或签约责任医师，这些都不重要，重要的是其内涵。基层医师必须能够独当一面，其培训的重心是内科。大内科或者叫普通内科是临床医学的基础。没有这个基础，外科医师就是刀儿匠，全科医师最好就是一个转科医师，而内科各亚专业的专科医师则难勉头重脚轻，根基不牢。全科医师的培训，最重要的是内科部分，而且，全科医师的训练应该是学哪一科，就去那一科轮转，现在担负起全科医师培训的大医院没了大内科，没有了大内科带教老师，这之中的困难可想而知。一般来讲，学习先进，要学的是整个体系，而不是一个单点。医师培训是医疗体系的重要一环，中国的规培，今年进入第九个年头，成绩斐然，说是整个医改中的最亮一点，当之无愧。但就是这最亮一点，相较于我个人所经历的住培，仍然缺了一些最基本的培训架构，怎么能够培养出同等水平的医师。仅凭这一条，中国的医改不宜学习美国的体系。
说了这么多不是，有些洩气。我们医生医务人员个人，乃至医疗这个行业，只是长河中的一滴水，一朵浪花，一粒沙，被迫接受现实。在一个比较好的体系中，比较容易理得心安。反之，难免内心纠结。话说回来，这次大流行，没有政府不出错，世界没有沦入更糟，相当程度上是全世界医护都表现出值得称道值得信赖的行业素养，显示出一种超脱的力量。当然，正因为有这么多不如意，医师素养的六大核心能力中才一条：医师要积极参与所在体系的改进，也在改革体系中修炼自己，修炼自己的君子之道。司马光在资治通鉴的开篇，以才和德为人分类。才能道德具佳的是圣人，不是一般人能达到的。德行高尚才能稍欠的是君子，才高但品行低下的是小人。两者都不行的是愚人。能够从医学院书堆考试里活出来的不会是愚人，在住院医师培训开始的生涯中，修炼成君子还是小人，个人选择。而一个住院医师，在最需要劳动力的时候敢于撂挑子，是不是入错了行？国家的体制，包括医保支付方式，应该有利于医师走上君子之道，小心维护国家医师素养这个比较超脱的能力在高水平，利国利民。
国斗外交在 人耋计谋深
曾经高呼谊 原来恨入心
大疫三年余 机票值万金
台海眦冷眼 俄乌血泪淋
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处 
全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association） 是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
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