非小细胞肺癌是肺癌最为常见的亚型，约占肺癌总数的85%。其中，肺腺癌是非小细胞肺癌的常见亚型，约占所有肺癌的40%。在肺腺癌中，大约13%的患者存在KRAS基因的G12C突变。

很长时间以来，由于缺乏特异性治疗方法，KRAS基因G12C位点没有受到足够的关注。但随后，一些针对该基因突变的靶向药物，如AMG510（Sotorasib）和MRTX-849（Adagrasib），开始逐渐出现。2021年5月，美国食品药品管理局（FDA）批准了AMG510上市，适用于KRAS基因G12C突变的肺腺癌的二线治疗，也就是在病情进展后使用。但是，对于那些因为体力状况等原因不适合接受化疗或PD-1抑制剂治疗的高龄患者，能否直接使用AMG510？

一位80岁的老奶奶，曾经吸烟，并且患有慢性阻塞性肺病。她之前接受过家庭氧疗，同时还有克罗恩氏病、高血压和心房颤动等病史。最近，她因为摔倒而肋骨骨折，导致了气胸，需要放置胸管。

在进行胸部CT检查时，偶然发现右肺内有一个直径为2.1厘米的结节。随后进行PET-CT检查，结果显示该结节具有吸收峰，SUV值高达28.6，符合恶性肿瘤的特征。此外，还发现了一些小的、性质不确定的胸膜结节。

该患者进行了CT引导的穿刺活检，组织样本的病理诊断结果显示为低分化非小细胞肺癌，同时第二代基因测序检查发现了KRAS基因的G12C位点突变，其他常见的驱动基因均为阴性。由于组织样本不足，无法检查PD-L1蛋白的表达情况。

由于患者存在慢性阻塞性肺病并且年龄已经达到80岁，虽然该患者最初被确定为早期肺癌（IA期），但手术治疗并不适合。因此，医生采取了根治性放疗方案。

三个月后进行复查，发现患者复发了，右侧胸膜结节达到了1.9厘米，影像学已经判断为病情进展。但幸运的是，脑核磁未发现转移。

由于患者年龄较大且身体状态较差，不适合接受含铂类化疗。此外，由于未能确定PD-L1的表达情况，加上其他慢性疾病，她也不是免疫疗法的潜在受益者。对于这样一位患者，治疗选择非常有限。

由于AMG510这种药物目前仅获得了二线适应症的批准，也就是说患者必须在接受一种标准治疗失败后才能使用。虽然一线使用AMG510的循证医学证据还比较有限，但她已经没有其他选择了。

患者开始每日口服960毫克的AMG510，她对这种药物的不良反应有很好的耐受，没有出现明显的毒性。

治疗三个月后，PET-CT影像学检查显示病灶已经消失，达到完全缓解。也就是说，所有影像学检查都看不到肿瘤病灶了。治疗六个月后，PET-CT检查仍然显示病情稳定。目前，她仍在接受AMG510的靶向治疗，耐受性良好，生活质量与患病前相比没有什么变化。

CodeBreak 201试验正在评估AMG510在一线治疗KRAS基因G12C突变肺癌中的应用情况。虽然这个药物可能成为患者的一线治疗药物，但目前还没有批准一线适应症。因此，患者使用这种药物存在一些风险，包括医保报销问题。没有批准的适应症无法享受医保报销。

对于病人来说，因为病情恶化的风险，他们可能无法等待药物批准。他们可能不适合接受化疗和免疫治疗，只能直接使用靶向药物。总体而言，在AMG510获得批准并纳入医保之前，这种药物对于一般家庭来说价格昂贵。建议有条件的患者积极申请临床试验。

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参考文献：

Sindu Iska et al, Sotorasib as First-Line Treatment for Advanced KRAS G12C-Mutated Non-Small Cell Lung Carcinoma: A Case Report, Case Rep Oncol 2023;16:177–181.