低分子肝素皮下注射至皮肤严重出血坏死怎么办？VSD来帮忙！
我们科室近期出现了一例低分子肝素皮下注射至局部皮肤出血坏死的患者，我们主任在给患者清创后给予患者行VSD治疗，治疗效果较好，下面我们来看一下这个病例。
病例回顾
张某，男，50岁，于2018.104,16:32因“脑出血后遗症期、气管切开术后、肺炎、呼吸衰竭”入ICU，入室后给予呼吸机辅助呼吸。为防止患者深静脉血栓的形成，遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射。2018.10.4，在给患者皮下注射低分子肝素钠后，出现皮下出血，面积8×5 cm2，立即予冰块冷敷，效果不佳，出血处皮肤颜色加深。10.7给予局部TDP照射tid，效果不佳，一周后表皮坏死，主任给予去除坏死组织后给予VSD治疗。使用VSD治疗半个月后，患者伤口愈合良好，未见明显感染迹象。
什么是VSD?
VSD是一种引流技术——负压封闭引流技术，它需要用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来填充缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合。其原理是以材料作为引流管与引流面的中介，使引流由点到面，变开放创面为相对闭合创面，防止创面污染和继发性感染，在负压的作用下，还能增加创面血流量，刺激肉芽组织生长，同时又有压迫止血作用。
VSD治疗方法
应用VSD治疗时，首先要彻底的清创，清创的同时测量创面的大小，然后根据创面的大小和形状选择和修剪敷料，将修剪的敷料或填入创面，并且保证与引流的创面充分接触，然后再用生物半透膜对之进行封闭，使创面得到良好的密封 状态，最后再安装负压源。
VSD适应症:
1. 创伤：大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤
2. 骨科：开放性骨折并软组织缺损、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎并创面经久不愈、骨筋膜室综合征
3. 普外科：腹腔内感染、部分消化道漏、急行重症胰腺、各种腹腔内预防性引流、乳腺癌根治术后创面引流、直肠癌根治术后引流、会阴部创面的引流等
4. 烧伤：陈旧性烧伤创面、新鲜的烧伤创面、一期无法植皮的
5. 其他：糖尿病溃疡、褥疮等
VSD禁忌症:
1. 癌性溃疡伤口
2. 活动性出血伤口
3. 凝血功能障碍，等
VSD的优点:
1. 负压引流管和创面见得中介是医用高分子泡沫敷料，可以均匀分散高负压，使引流区受压均匀，引流彻底，坏死组织和创面渗液能及时被清除，降低了机体的炎症反应；
2. 负压吸引具有牵张作用，能提高血液循环速度，对微血管再生具有促进作用，能加速组织修复，从而加速创面愈合；
3. 生物半透膜具有单向透气能力，能有效释放坏死组织分解而产生的气体，而细菌等异物不能进入创面，起到了清洁的作用，防止交叉感染的发生；
4. 密闭负压环境能使创面组织各种修复因子的合成和分泌增加，能抑制创面局部胶原蛋白的讲解，促进创面组织的修复
5. 一次VSD的维持有效期为7-10天，减少了患者的换药次数，减轻了患者的痛苦和护士的工作负担
6. 创面细菌被迅速引流，数量迅速降低，且生物膜抑制细菌进入创面内，使患者抗生素的使用量减少。
使用VSD注意事项:
1. 使用VSD敷料前应彻底清除坏死组织，并对创面进行有效的止血；
2. 根据创面大小与形状选择VSD敷料，确保创面不存在空隙和无效腔；
3. 应加强观察，避免引流不畅的发生；
4. 引流物中含有大量的蛋白，说明患者每天蛋白丢失明显，应及时为患者补充营养。
VSD术后护理要点:
1. 妥善固定引流管，保持引流通畅，连接紧密；
2. 观察并记录引流物的颜色、性质、气味、引流量，若发现异常及时通知医师处理；’
3. 保持负压引流的有效状态，负压控制在-125 —— --450mmHg，负压有效的标志是填入的VSD敷料会完全出现明显塌陷，会出现引流管的管型；
4. 做好患者的疼痛护理，正确运用疼痛评估工具评估患者疼痛情况，合理镇痛，减轻患者不适；
5. 做好创面的护理，严密观察创面引流情况，必要时加强抗感染治疗；
6. 负压封闭引流会吸出患者机体大量的蛋白质和电解质，应及时给予患者营养支持；
7. 做好更换敷料时的护理，一般不需要每天换药，一次VSD的维持有效期为7-10天。更换敷料时应仔细观察创面的愈合情况，若创面减小，说明感染已得到合理的控制，肉芽组织生长丰满且良好可以立即进行缝合；若创面较大，仍有明显的感染症状时，需要再次清创后给予VSD治疗，直到感染得到控制，创面达到缝合或植皮的标准为准。
VSD引流常见故障及处理:
1. 引流管堵塞：表现为引流管中有大小不一的血凝块或渗出物凝块，可使负压吸引中断或变小，使敷料膨胀，管型消失。
处理：可注入生理盐水浸泡堵塞物10-15min，使阻塞物软化，重新接通负压吸引；若无效则需更换引流管。
2. VSD敷料干结变硬：是由于生物膜密封不严而造成的敷料脱醇变硬。
处理：如安装后48小时内变硬，可从引流管注入生理盐水浸泡VSD敷料，使其变软；若安装48小时后变硬，且引流管内无引流物持续流出，可不必处理。
3. 负压异常：常表现为装置漏气。
处理：若为管道接口处漏气，则需立即连接好管道；若为生物膜与引流管交界处漏气，则可再用一张生物膜在漏气部位覆盖粘贴，或视情况重新更换生物膜。
4. 活动性出血：若发现引流物为鲜红色且量多时，提示有活动性出血。
处理：立即通知医师，停止吸引并做好相应的处理。
5. 创面感染：若发现引流物呈黄绿色粘稠状且伴有恶臭味，提示有创面感染。
处理：再次清创后给予VSD治疗，留取分必物送培养，根据培养选择合适的抗生物抗感染治疗，直到感染得到控制。
参考文献
【1】朱玉英，王媛.负压封闭引流技术（VSD）治疗骨科患者的护理与方案.中国伤残医学.2018.26（5）:8-9
【2】于红.VSD技术及常规护理对难治性压疮创面的护理效果比较.实用临床医药杂志.2016,20(4):53-55
【3】高益斌，童松林，等负压封闭引流术结合生肌膏外敷治疗褥疮的病例对照研究.中国骨伤.2014,2,28(2):150-154
来源：中卫护研院
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