概述： 开放性气胸指引起 气胸的漏气通道呈持续开放状态，气体随呼吸进、出胸膜腔的 气胸。
    胸壁伤口使胸膜腔与外界持续相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔，称之为开放性气胸。其病理生理变化有：
    ①胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷，不仅如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。
    ② 吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔随之向伤侧移位。这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休克。
    ③吸气时患侧气道内含氧低的死腔气吸人健侧肺内，呼气时健侧肺从气道内排出部分残气的同时，也将不少残气送人伤侧肺内，造成残气在两肺间来回流动，严重影响气体交换，加重缺氧。
    ④ 由于胸膜腔失去正常负压及纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导致静脉回心血量减少，影响循环功能。
    ⑤可能合并的肺挫伤，胸腔内出血，使病情更为严重而复杂。
    ⑥ 通过胸壁创口，大量热量及体液散失，‘同时带人大量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片遗留，易引起胸膜腔感染，并发脓胸。

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    张力性气胸也称高压性气胸或活瓣性气胸。气体多来源于肺裂伤、气管支气管裂伤(断裂)或食管裂伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。当吸气时，活瓣开放，空气进人胸膜腔；呼气时活瓣关闭，空气不能排出。胸膜腔内气体不断增加，压力逐渐增高，使伤侧肺严重萎陷，丧失换气功能，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压，呼吸通气面积减少，但血流仍灌流不张的肺泡产生分流，引起严重呼吸功能障碍和低氧血症。纵隔移位胸腔内上下腔静脉扭曲及胸内高压，使回心静脉血流受阻，心排量减少，引起循环衰竭。若不及时救治，可很快导致患者死亡。

胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15%～50%，在穿透性伤中约占30%～87.6%。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。

    颈开放性创伤较多见，包括切伤、穿刺伤等。刎颈伤为最常见的颈部开放性损伤，多伤及喉和气管。穿刺伤大多伤及颈部软组织，包括血管、神经、咽、食管等。该类损伤常因颈部皮肤伤口小，未引起重视，而造成严重后果。
诊断思路
   
    (一)病史要点 
    有明确的外伤史，注意了解暴力的性质以及受伤到就诊的时间。
    1．开放性气管创伤 切伤多伤及喉和气管，开放性喉创伤已在相关章节叙述。开放性气管创伤主要表现为呼吸时气体自气管破口逸出，若皮肤伤口较小往往并发颈部皮下气肿，血液、唾液、呕吐物等误吸人气管内则引起刺激性咳嗽；而气管损伤后局部肿胀，血凝块、分泌物等阻塞气管均可引起呼吸困难。若伤及胸膜引起气胸，或伴有纵隔气肿，则呼吸困难加重。
    2．开放性咽及食管创伤 单纯伤及咽、食管者较少见，多合并其他部位损伤。主要表现为吞咽疼痛，吞咽时有唾液、空气自破口处逸出，常伴有吐血、呕血、皮下及纵隔气肿。
    3．开放性血管和神经创伤 由于解剖关系，开放性血管损伤多伴有神经损伤。受损处可有大出血或血肿形成，严重者发生失血性休克；尤其是外面伤口很小者，若伤及大血管，则可能因为出血少而忽视病情，因此需要密切监测血压，以免发生严重并发症。与血管伴行的神经，如迷走神经、舌下神经、舌咽神经及面神经受损，则出现声嘶、伸舌偏斜、呛咳、面瘫等症状。合并喉、气管损伤，或血肿增大压迫呼吸道均可引起呼吸困难。颈内静脉受损，空气可以通过破口进入静脉内，引起空气栓塞，造成重要器官的损害。颈动脉受损则需防止假性动脉瘤的形成，常出现于伤后第2天，特点是沮 动明显，可听见收缩期杂音，杂音常沼动脉传播，多伴有病侧头痛及放射性耳痛。
   
    (二)查体要点
    1．全身检查 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意是否合并全身其他部位

 
    开放性骨折指覆盖骨部位的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通。开放性骨折病理变化更加复杂，治疗更为困难。开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于骨折处与外界相通，给骨折带来了感染的危险，开放性骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。防止开放性骨折发生感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取简单有效的手段固定骨折开端、闭合伤口或消灭创面。开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，还要尽快地恢复肢体的功能，这一直是创伤骨科的难题。早期治疗的正确与否对预后有重要影响。这类损伤若早期处理不当，会给以后的治疗带来很多困难，甚至会造成肢体严重残废。
诊断思路 
    1．病史要点 细询问病史、了解创伤的经过、受伤的时间和性质、急救处理的情况等。 
    2．查体要点
    (1)注意合并伤：要有整体观念，不能只顾骨折局部及软组织伤口，而忽视身体其他部位可能合并发生的脏器损伤。因此应首先尽快地对伤员进行全面检查，监测生命体征的变化，以免漏诊误诊，优先处理致命伤，遇有休克要及时防治。
    (2)确认开放骨折的伤口情况：要全面认识局部损伤的特点、程度和污染状况；既要看到开放伤口的大小，又要看到皮肤闭合部分损伤的范围；既要弄清伤口的形状，也要弄清损伤的性质(如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等)；既要明确皮肤本身的情况，也要明确骨折和伤口的关系；既要认识到开放伤口形成后的表现，还要推溯形成开放骨折的实际过程(骨折穿破皮肤的通路，外力造成开放骨折时对皮肤的影响等)。
    (3)肢体的血管和神经损伤情况：查看伤口局部后，不能忘记还要对受伤部位远侧肢体的血供和神经支配状况进行详细检查。桡动脉、尺动脉、足背和胫后动脉等的搏动减弱或消失提示主要动脉的损伤。肢体末端的感觉消失和关节运动乏力则提示重要神经的损伤。充分了解肢体的血管和神经损伤情况有助于治疗计划的制定。 
     
 

    开放性喉创伤(open trauma of larynx)主要是指颈前皮肤破裂，软组织伤口与喉腔相通的喉外伤。按病因可分为切割伤、穿刺伤、爆裂伤、贯通伤等。受伤部位常发生于甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜及气管，多伴有邻近器官受累。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    开放性喉创伤均有明确的外伤史，临床表现因伤口的部位、范围及深浅而异。
    1．出血首先损伤颈部血管，出血较多。出血来源常为面动脉的舌下支、喉上动脉、甲状腺动脉和甲状腺组织。少有见到颈动脉或颈静脉等大血管破裂，如有发生，则后果严重，可立即致死。
    2．呼吸困难喉软骨骨折导致喉腔变形，喉腔黏膜水肿，破裂组织突入喉腔以及血液流入呼吸道均可引起呼吸困难。若伴有气肿、感染、声带瘫痪，则呼吸困难加重。
    3．皮下气肿由于皮肤伤口与喉伤口不在同一位置，咳嗽时胸膜腔内压增高，空气由黏膜裂口进入组织间隙而发生颈部皮下气肿，严重时可发生纵隔气肿。
    4．声嘶开放性喉创伤往往由于声带或喉返神经损伤、环杓关节脱位或喉腔开放，常伴有声嘶甚至失音。
    5．吞咽困难吞咽疼痛导致吞咽障碍，若穿通喉咽部、梨状窝及食管上端，则吞咽困难更加明显。 
   
    (二)查体要点
    1．首先明确伤口位置与喉、气管的关系，检查伤口与气道相通是否通畅。
    2．使用有效的方法控制活动性出血。根据出血的动态、血液的性状和估计的失血量，初步判断出血来自的部位。
    3．监测病人的生命体征，了解有无休克表现。
    4．检查全身情况，确定是否并发有身体其他部位

手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤。骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。手部损伤的防治是外科领域的重要课题。特别必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理，对这类损伤，必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能再早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。

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