概述: 羊水栓塞是分娩过程中,羊水及其内容物进入母血循环,形成 肺栓塞、 休克、凝血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征,是产科发病率低而病死率极高的并发症,产妇病死率达80%以上。 羊水栓塞的病人多有下列诱发因素存在:高龄初产,经产妇,宫缩过强,急产, 胎膜早破, 前置胎盘, 子宫破裂,剖宫产等。羊膜腔压力过高,血管开放,胎膜破裂,使羊水进入母血循环(图1)。 羊水栓塞起病急,病势凶险,多于发病后短时间死亡,避免诱发因素,及时诊断,尽早组织抢救、治疗,是抢救存活的关键。


    羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、。肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为4~6/1O万。发生于足月妊娠时,产妇死亡率高达8O%以上;也可发生于妊娠早、中期流产,病情较轻, 死亡少见。近年研究认为, 羊水栓塞主要是过敏反应,建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。

    羊水栓塞系指羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
    高龄初产


    急性肺栓塞(acute pulmonary embolus)是以各种栓子阻塞肺动脉为其病原的急性临床综合征,包括肺血栓栓塞羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞综合征等。肺血栓栓塞症在临床上最为常见。
    由于急性肺栓塞在临床上误诊率高,当患者具备以下病因和诱因时要高度警惕。
概述: 羊水过多可分为急性和慢性二种。大多数患者的羊水量增加较缓慢,无明显的主诉,为慢性 羊水过多;若羊水量在数天内迅速增加,出现严重 腹胀、胸闷、气急、不能平卧等症状,为急性 羊水过多。慢性 羊水过多的发生率是急性 羊水过多的3倍。     随着孕周的增大,羊水量不断增加,到达妊娠36周,羊水量达到1L左右,以后逐渐下降; 过期妊娠时,羊水量可降到300ml以下。孕期羊水量超过2000ml者为 羊水过多。文献报道羊水量最多可达15L。
    妊娠期间羊水量超过2O00ml,称为羊水过多(polyhydramnios)。发生率为0.5%~1%。羊水量在数日内急剧增多,称为急性羊水过多;羊水量在较长时期内缓慢增多,称为慢性羊水过多。羊水过多时羊水外观、性状与正常者并无差异。

【对母儿影响】
    1.对母体影响 羊水过多时子宫张力增高,孕妇易并发妊娠期高血压疾病,是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早产发生率增加。突然破膜官腔内压力骤然降低, 易发生胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可致产后子宫收缩乏力,产后出血发生率明显增多。
2.对胎儿影响 胎位异常增多;破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围生儿死亡率是正常妊娠的7倍。
    凡在妊娠任何时期羊水量超过

   
    ① 又称肺动脉(血栓性栓子)栓塞症或肺卒中,是猝死的常见原因之一。
   
    ② 来自静脉(95%来自下肢静脉)或右心的血栓性栓子堵塞于肺动脉主干及其大分支(见于较大栓子),或许多肺动脉细小分支(见于多量细小栓子)。
   
    ③ 具有诱发血栓形成的因素,例如大面积严重烧伤、大手术后、严重外伤、产后、静脉炎等,常有长期卧床史。
   
    ④ 具有诱发血栓体尾部脱落的因素,例如突然变换体位、下床活动等。
   
    ⑤ 突然发病,意外死亡。
    肺动脉(主干及其分支)栓塞,最常为血栓性栓塞(>90%),也可为脂肪栓塞、气体栓塞羊水栓塞等。
   
    一、脂肪栓塞
    于肺的小动脉、毛细血管内可见脂肪滴(冷冻切片苏丹
    Ⅲ、油红O染色阳性,有助于诊断)。可致呼吸困难、神经精神病征。
   
    二、羊水栓塞
    在肺的小血管内检见角化上皮等羊水成分。可致DIC、出血倾向、休克和猝死。
概述: 当羊水量<300ml时称为 羊水过少(oligohydramnios),此为传统概念,但无论阴道分娩还是剖宫产很难准确估计羊水的总量。近些年,由于影像学的应用特别是产科B超技术的应用,对 羊水过少的诊断更趋精确,诊断标准统一,已经逐渐被临床运用。B超诊断 羊水过少的标准是羊水指数(AFI)<5cm或最大羊水池深度<2cm。
    妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少(oligohydramnios)。发生率为0.4%~4%。羊水过少严重影响围生儿预后,羊水量少于50ml,围生儿死亡率高达88%,应高度重视。

【对母儿影响】
    1.对胎儿影响 羊水过少围生儿发病率和死亡率明显增高。轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍,重度羊水过少围生儿死亡率增高47倍,死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。羊水过少发生在妊娠早期,胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形,甚至肢体短缺;发生在妊娠中、晚期,子宫外压力直接作用于胎儿, 引起胎儿肌肉骨骼畸形(如斜颈、曲背、手足畸形等)。现已证实,妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育,羊水过少可能导致胎儿肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的重要信号。
2.对孕妇影响 手术产率和引产率均增加。
    妊娠晚期羊水量少于300ml者,称羊水过少(oligohydramnios)。羊水过少严重影响围生儿的预后,妊娠早中期的羊水过少,多以流产告终。若羊水量少于50ml,胎儿窘迫发生率达50%以上,围生儿死亡率达88%。
胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量羊水称大量羊水吸入(massive aminotic fluid aspiration),又称羊水吸入综合征(aminotic fluid aspiration sydrom)。一般指羊水未被污染,常有一过性的呼吸困难或青紫,症状轻,预后好。如肺部发生炎性反应,称为羊水吸性肺炎。

     肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支后引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理,生理综合征。少数患者肺栓塞后会发生肺出血或坏死,称作肺梗死。引起肺栓塞的栓子有血栓栓子,脂肪栓子,羊水栓子以及空气栓子等,以血栓栓子最为常见,称作肺血栓栓塞症,其栓子常源于下肢深静脉血栓脱落。肺血栓栓塞症的临床表现复杂多样,易于漏诊及误诊,大块肺栓塞常导致患者出现显著的低血压和严重的呼吸困难,可导致患者猝死。

    脑栓塞(cerebral embolism)系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉,使管腔急性闭塞,造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍。我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%。

    外耳道软骨部皮肤耵聍腺的分泌物在外耳道内堆积,逐渐聚集成团,堵塞外耳道,称为耵聍栓塞(impacted cerumen)。各种原因使耵聍分泌过多或排出受阻时,均可引起耵聍栓塞。外耳道炎症、尘土等刺激外耳道可使耵聍腺分泌过多。外耳道狭窄、异物存留或老年人肌肉松弛、下颌运动无力可致耵聍排出受阻。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    早期多无明显耳部症状,可有耳道瘙痒感。耵聍完全堵塞外耳道时可出现耳闷胀感、听力减退,有时可出现与脉搏一致的搏动性耳呜,可伴眩晕,下颌关节活动时可有耳痛。外耳道进水后耵聍膨胀,可出现胀痛,伴感染则疼痛剧烈。耵聍栓塞长期刺激外耳道后壁,可引起慢性咳嗽。
   
    (二)查体要点
    耳镜检查可见黄褐色或棕黑色块状物堵塞于一侧或双侧外耳道内,团块质地不一,有的松软如泥,有的坚硬如石,与外耳道壁可无间隙。如伴感染,外耳道皮肤红肿,可有脓液。鼓膜常窥不清。

    脑梗死是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死是缺血性卒中的总称,包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,约占全部脑卒中的60% ~80% 。
    脑栓塞是指各种栓子随血流进入脑动脉造成血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。心源性栓子最常见,常见病因为慢性心房纤颤。