恶性肿瘤是威胁着人们健康与生命的主要疾病之一，据2006年的统计资料显示癌症发病率呈明显上升趋势，全球每年新发病例有1000万以上，我国每年新发癌症病例220万，其中伴有中度至重度癌性疼痛者高达60%以上，而目前我国在肿瘤治疗方面还缺乏规范性，许多癌痛病人也未得到有效治疗。因此，抗癌与控制癌痛是十分艰巨的任务。认识和了解癌痛的原因、分类及治疗原则，对采取正确的治疗方法和取得满意的治疗效果具有极其重要的意义。

江西省南昌县人民医院专场： 乳癌防治、痛风识别诊治

    我国大约1000万以上的癌症患者中，相当多的患者还难以得到有效的疼痛治疗。因而，在我国普及癌症疼痛的治疗技术是一项急迫的长期的任务。在美国800万癌症患者或有癌症病史的人中，近90%的癌痛都可以通过一些简单的方法得到有效治疗。癌痛治疗的意义远远超出疼痛减轻的躯体感受，它还可以提高患者的生活质量、工作能力、享受娱乐，使其在家庭和社会发挥正常职能。
   
    (一)药物治疗是癌症疼痛最基本的治疗方法
     药物治疗癌症疼痛的特点是方法简单、便于学习和掌握，便于普及和推广。在药物治疗癌症疼痛的过程中，如何才能获得良好的疗效呢?为每一位癌痛患者制定合理的个体化的治疗方案是癌痛药物治疗的关键。由于每一位癌痛患者的诊断、病情不同，对疼痛和治疗的反应不同以及个人喜好不同，因此，在治疗上也必须因人而异。而在所有的治疗程序中，正确评估疼痛是治疗成功的关键。在治疗开始后不同时间段、出现新的疼痛时以及进行治疗后适当的时间，都应该对疼痛进行评估。及时调整治疗方案。
   
    (二)确定疼痛的原因对治疗非常必要
    医师必须认清由于外周神经病变引起的普通癌痛综合病症。及时的诊断和治疗这些综合征能够减少疼痛相关病症的发生率。
   
    (三)提高全体医生对治疗癌症疼痛的认识
    用各种方法使医生重视癌症疼痛的治疗是非常重要的，这是开展药物治疗癌痛的基础。疼痛是并存于很多疾病或外伤的病态，人们确实未给予应有的重视。在新标准中，例如乳腺癌患者，要求不仅治疗乳腺癌本身，而且应适当处理由此伴随的任何疼痛。新标准的项目如下：
    1．承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利；
    2．对所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度；
 

    恶性肿瘤的特点是，病情较长，病情变化大，治疗困难。一旦患有肿瘤，就存在终生防治的问题。肿瘤患者住院治疗的时间相对较短，带瘤生存期的大部分时间是在家庭中度过，所以患者在家治疗显得非常重要。为使患者在家中也能得到良好的治疗，医护人员应做好指导和照顾工作。肿瘤患者的在家治疗，是肿瘤治疗由医疗机构延续到家庭，是患者的需要和临床思维模式的变革。晚期癌症患者平均75%伴有疼痛问题，由于患者肿瘤的复发转移，可导致或加重癌症疼痛。并因为肿瘤本身和肿瘤治疗对患者的影响，致使癌痛问题更为复杂多变，常需要医护人员及时的指导和帮助。每一位癌痛患者的疼痛治疗，应贯穿于疾病治疗的全过程。由于大多数晚期癌痛患者多因行动受限，难以到医院诊治，均在家中维持治疗，因此，医生出诊进行在家治疗，能使癌痛患者得到持续合理的疼痛治疗。
    资料显示，约1／3的终末期癌痛患者是在家庭中死亡，如果改善和提供在家治疗选择这种方式的患者可能更多。在家治疗是由医生、护理人员、家庭成员和患者组成，包含对癌症患者进行姑息治疗的内容。涉及癌症疼痛治疗、治疗副作用和不适症状等症状治疗，以及患者的心理治疗、营养治疗和患者的特殊护理等诸多方面。需要医学、护理学、心理学、社会学和伦理学等学科知识。
    在家治疗应以患者为中心，医生、患者和家庭成员组成一个治疗单位，医生的地位发生了微妙的变化，医生对患者的治疗不再有绝对的权利，医生提供必要的医学知识给家庭成员，使亲属对患者的病情有了足够的了解，明确了护理患者的方法和原则，使患者随时处于含有医疗理念的照料之中。并需要患者、家庭成员和医生互相讨论疼痛问题，使患者和家属对癌症疼痛有透彻的了解，能够更好地配合疼痛治疗。肿瘤已经被认为是种家庭疾病，因为一旦一名家庭成员被诊断为癌症，会对家庭的每个成员产生影响。传统的家庭概念是具有血缘关系的成员，广义的家庭概念应该包括与患者相关的每个人。资料显示，给予肿瘤患者护理的家庭成员中，70%是配偶，约20%是患者的子女(包括子女的配偶)，约10%是朋友或其他人员。家庭成员需要面对肿瘤患者的许多症状，如疼痛、严重的乏力、全身不适、失眠、食欲缺乏等。
    有时患者体会到的疼痛等

    1986年WHO推广的癌痛治疗“三阶梯方案”，使相当数量的癌痛患者得到了有效治疗。但有部分癌痛患者在严格应用“三阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛；也有部分患者因不能进食、有药物禁忌或不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受“三阶梯方案”的治疗，因此，迫切需要缓解癌痛的其他方法。这类无法接受“三阶梯方案”，或用“三阶梯方案”治疗无效的癌痛称为顽固性癌痛或难治性癌痛，约占癌痛患者的10%～20%。近年来，对顽固性疼痛治疗有了多方面的进展 ，如癌症疼痛的三阶梯治疗方案的推广，口服阿片类药物剂型的改进，椎管内止痛和脊髓止痛技术的应用等，现在需要神经破坏性治疗的病例已减少。对止痛药反应相当好的患者中，没有必要考虑应用神经破坏治疗技术。
    交感神经持续性痛(SMP)是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。肿瘤患者中，交
感神经持续性痛在下肢更常见。如果怀疑为交感神经持续性痛，就应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状。如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。
    癌症骨转移是骨痛的常见原因，骨转移性癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征主要是骨骼与神经组织受压的缘故。由于骨痛是阿片类反应性疼痛，需要神经毁损性治疗。
    一般地说，至少10%以上的癌痛患者需要使用神经破坏措施。过去因缺乏资料而难以对神经破坏性治疗方法的长期效果进行评估。人们对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测。许多医生自己并没有开展此类治疗，他们对此治疗的恐惧是想像出来的。一个专门处理疼痛的止痛中心的以上评论，他们对药物治疗持更反对的态度。他们将联合王国广泛使用脊髓止痛于晚期癌症的日期提前了。一位神经外科医生的评论或者是恰当的。

    癌症疼痛的化学治疗，即应用抗癌药物治疗肿瘤，广义的化疗尚包括内分泌治疗、生物治疗及中药治疗，是一种抗癌止痛疗法。对于癌痛患者，经过有效的化学治疗，在肿瘤得到控制的同时，疼痛也得到缓解。
    化疗始自1964年氮芥的临床应用。但作为一系统学科，直到1968年才由Karnofsky提出肿瘤内科学(medical oncology)这一学科概念。化疗的发展与抗癌药物的开发研制密切相关。目前临床上所使用的抗癌药物，大多是干扰或阻断细胞的增殖过程，一般称为细胞毒药物。根据其作用原理，化疗药物大致可分为以下几类：
   
    (一)抑制DNA合成
    通过阻碍脱氧嘌呤核苷或脱氧嘧啶核苷的合成、互换、还原而干扰DNA的合成。大部分的抗代谢类药如5-FU、MTX、Ara-C等属于此类。
   
    (二)直接破坏DNA结构或与DNA结合
    大多数烷化剂和抗癌抗生素属于此类。如HN₂、CTX等烷化剂，通过烷化剂作用与DNA交叉联结，从而破坏DNA结构和功能；ADM、MMC、BLM等抗癌抗生素和DDP等亦有类似烷化剂的作用，可使DNA链断裂，直接破坏DNA。
   
    (三)抑制蛋白的合成
    如门冬酰胺酶。
   
    (四)抑制有丝分裂
    如VCR、NVB、VP-16等植物类抗癌药与细胞的微管蛋白结合，促进微管解聚，抑制细胞分裂。紫杉类抗癌药物如紫杉醇、泰索帝(紫杉特尔)均属于新型的有丝分裂抑制剂，其作用机制为促进微管聚合，抑制解聚。

    癌痛的放射治疗(包括核素治疗)主要用于恶性肿瘤引起的疼痛。大约30%的恶性肿瘤患者有疼痛的症状，特别是晚期患者疼痛的发生率可达70%～90%。恶性肿瘤引起疼痛的原理大致可归纳为侵犯或压迫神经、骨骼、空腔脏器等。放射线可引起DNA链的断裂，从而导致细胞死亡，达到治疗肿瘤或减轻症状的目的，它是治疗癌性疼痛很有效的方法之一，常用于骨转移、鼻咽癌、胰腺癌、颅内肿瘤、神经血管受压等引起的疼痛。值得注意的是，同时也可造成正常组织的放射反应和放射损伤。

患者男，既往有痛风病史数年，因右膝关节红肿热痛2天入院，查体

第一跖趾关节骨质破坏

概述： 痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在 关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。它是由于单钠尿酸盐结晶(MSU)或尿酸在细胞外液形成超饱和状态，使其晶体在组织中沉积而造成的一组异源性疾病。本病以 关节液和 痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。其临床特征为： 高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性 关节炎、 痛风石、 间质性肾炎，严重者见 关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。病因分为原发性和继发性两大类。原发性的基本属遗传性，遗传方式大多数未明，仅1%ｖ2%因酶缺陷引起。继发性主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤食物等引起。按 痛风的临床经过可以把 痛风分为4个阶段，即无症状性 高尿酸血症期，急性 痛风性关节炎期，间歇期，慢性 痛风性关节炎期。多见于体形肥胖的中耉年男性和 绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变，其患病率逐渐上升。     高尿酸血症根据其 血尿酸浓度分为相对增高和绝对增高两类。相对增高系指 血尿酸浓度超过正常人群的上限(平均值±2SD)；绝对增高系指