类风湿关节炎女性发病率高于男性，但使肺脏受累者男性明显高于女性。由于类风湿关节炎患者的胸膜和肺部表现可比关节炎症状更早出现，此时往往难以诊断。类风湿关节炎的肺部表现是多种多样的。主要类型包括：
    1．胸膜受累 胸膜炎、胸膜增厚和胸膜腔积液是类风湿性关节炎的常见肺部表现。类风湿性关节炎患者尸检时发现，约半数存在胸膜粘连或胸膜腔积液。本病患者发生少至中等量胸膜腔积液时，往往没有症状或症状轻微，而狼疮性胸膜炎时往往有反复、明显的胸痛。本病的胸膜腔积液可短时间内吸收，或持续多年，或反复出现，或变成液气胸或脓胸等。胸水一般为草黄色渗出液，少数呈脂性乳糜状。细胞以单核为主，少数以多形核白细胞为主，蛋白>35g／L，糖显著减少(<250mg／L)(此时血糖仍正常)——这是诊断类风湿关节炎胸液的重要依据，也是与狼疮性胸膜腔积液鉴别的要点。胸液中乳酸脱氢酶增高，补体C3、C4降低。部分患者的类风湿因子浓度高与血液中浓度或仅胸液中呈阳性。部分患者的胸液中可见蝌蚪状类上皮细胞。胸膜活检标本的组织病理学检查可发现类风湿结节或坏死。
    2．类风湿性弥漫性肺间质纤维化 类风湿关节炎并发弥漫性肺间质纤维化的发生率约为2％。其病情愈严重，并发弥漫性肺间质纤维化的几率就愈大。患者往往有进行性呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热、杵状指和发绀等临床表现。两肺中下部可闻及细小湿性哕音。胸部X线片可见中下肺为主的弥漫性大小不等的结节状阴影，晚期呈蜂窝肺表现。膈肌上抬，肺体积缩小。肺功能检查呈限制性通气功能障碍，弥散功能和肺顺应性下降。组织学见肺泡壁增厚，有以单核细胞为主的浸润和纤维化。血清类风湿因子阳性，肺组织免疫荧光染色可见大量IgM和循环型IgG免疫复合物。
    本病需与特发性弥漫性肺间质纤维化鉴别。后者虽然血清类风湿因子也可呈阳性反应，但肺组织免疫荧光染色无IgM和循环型IgG免疫复合物。本病患者的临床症状比后者轻微，发展有较为缓慢，病程呈良性过程。
    3．类风湿肺结节肺结节可发生在类风湿关节炎的任何病期，且常与

平片如图。

    1．定义类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种不明病因的临床综合征，以多关节炎症为主要表现，目前认为属于系统性自身免疫性疾病。主要特征为慢性、全身性、侵蚀性外周关节滑膜炎，主要侵犯滑膜组织，继而引起关节软骨、周围韧带及骨质的破坏，关节病变的严重程度随时间波动进行性发展，最终造成关节破坏、畸形和功能障碍。大部分患者的血清类风湿因子(rheumatoid factor，RF)滴度增高，病变可侵蚀关节外的其他器官与组织，如心、肺、肾、动脉、神经、眼等，引起相应的关节外表现，包括皮下结节、血管炎、心包炎、肺部结节和间质性纤维化、多发性神经炎等。
诊断思路
    1．病史要点
    (1)发病方式
    1)急性发病型：系指患者发病急，自明确的首发关节症状之后几天到3个月内相继出现多关节炎，8%～15%的患者能明确指出发病的具体日期，并符合类风湿关节炎诊断标准，此型中部分患者的发病与精神刺激、创伤、手术或分娩有关。
    2)缓慢发病型：有60%～70%的患者呈隐匿性起病，起病时间从数周至数月，发病缓慢，从大致可记起的首发关节症状之后相继出现多关节炎，并符合类风湿关节炎诊断标准的时间超过3个月或更长。
    3)中间发病型：另有15%～20%患者的发病过程介于隐匿性和急性型之间，被称为中间型，起病时间在数日和数周之间。
    (2)病变常呈对称性，常见的受累关节依次为手、腕、膝、肘、足、肩、髋，颈椎的寰枢关节、下颌关节亦可受累，因此，根据关节分布特点可与其他疾病相鉴别。
    (3)约占55%～70%的患者可有持续数周至数月的隐匿发病，在出现关节症状之前有疲乏、全身不适、肌肉酸痛等非特异性的主诉，后出现多关节疼痛、肿胀，在发病早期常难以诊断，尤其对早期出现单关节或少关节病变者，应提高警惕。
    (4)晨僵：常出现在关节疼痛之前而成为关节炎最早

    幼年类风湿关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为主要特点，并伴有全身多系统受累，如皮疹、肝脾和淋巴结肿大以及心脏、眼等病变，本病是儿童时期引起运动障碍和失明的重要原因。

可能是肺曲霉菌在作怪~

类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫性疾病，以双手、腕、肘、膝、踝及足部关节的疼痛、肿

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是造成关节残疾的一种多关节炎，关节滑膜的慢性、持续性炎症性增殖形成血管翳，最终使关节内和关节周围结构破坏，致使关节畸形和功能丧失。在关节外的系统性损害中，以肺、胸膜及心包受累为多见，也可发生类风湿血管炎和神经系统症状。我国RA的发病率约为0．32％~0．38％。本病发病高峰在40～60岁，女性发病率约为男性的2～3倍。类风湿关节炎肾损害是由类风湿关节炎引起的急、慢性间质性。肾炎、肾淀粉样变、肾脏坏死性血管炎及免疫复合物性肾炎，并伴有相应临床表现的一组疾病。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    1．关节症状 RA发作形式多种多样，为慢性进行性对称性多关节炎。大部分病例关节痛和晨僵可缓慢发展数周至数月。一个或多个手的小关节，腕、肩、膝、跖趾关节最先累及，渐累及其他关节(多累及双手)，关节晨僵多大于1小时。
    2．关节外表现通常包括不适、疲软、低热。RA的心脏累及最多见的是心包疾病，临床上心包炎多见，但较少发生心脏压塞，缩窄性心包炎多见，典型的可出现 呼吸困难，右心衰竭和周围水肿。类风湿结节偶尔可发生在心肌或心瓣膜上，冠状动脉亦可发生血管炎。RA肺常无症状，慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。弥漫性肺间质纤维化，细支气管及肺泡区纤维化，病变发展则呼吸困难、发绀及杵状指。类风湿胸膜炎，尸解半数以上有粘连性胸膜炎，常见于严重晚期病人，也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。发生胸膜炎者，90％为男性，几乎都在45岁以上。胸膜炎有渗液时可感胸痛，常同时伴有弥漫性或结节性肺病。关节滑膜增生压迫神经而产生周围神经病变，常见腕管综合征，胫前神经受压(闭管综合征)而致足下垂伴感觉异常。类风湿血管炎可引起多发性单神经炎而使一个或多个肢体感觉丧失，而且常伴有腕或足下垂，环枢椎半脱位可致颈部肌痛。RA可并发干燥综合征引起眼睛干燥、角膜损伤。