概述
    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性侵蚀性关节病变为主要表现的全身陡自身免疫性疾病，老年发病的类风湿关节炎，没有前驱关节炎症状，而消瘦、全身倦怠、低热等全身症状和肌肉痛、僵硬等多见，容易在关节变形的基础上产生功能障碍。通常将≥60岁的RA称为老年RA，其中包括2种情况：一种是≥60岁发病的RA，称为老年发病的RA(elderlyonset rhenmatid，EORA)，另一种情况为青壮年发病迁延到老年(you．nger onset rheumatoid arthnitisYORA)。

概述：风湿(rheuma)一词源于古希腊语，意为流动。 关节炎(arthrltis)一词最早出现于希波克拉底的著作。类 风湿病是以 关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，包括 类风湿关节炎、费尔堤(Felty)综合征、卡普兰(Caplan)综合征、幼年 类风湿关节炎及耉年人 类风湿关节炎。     类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性，进行性及侵蚀性的多 关节炎，主要累及手足小 关节，表现为 关节 疼痛、 肿胀和功能障碍，病情迁延反复。是一种以 关节滑膜 炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎可反复发作，导致 关节软骨及骨质破坏，最终导致 关节畸形及功能障碍。 炎症常出现于具有遗传倾向的个体。目前参与发病机制的外源性病因尚未明确。现认为在RA慢性 炎症诱导细胞成分和滑膜内，基因的表达发生改变，导致滑膜的过度增殖以及软骨、骨和韧带等 关节结构遭到破坏。除了 关节的病变，RA还可累及 关节外的多种器官，这也是决定RA预后

    1．定义类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种不明病因的临床综合征，以多关节炎症为主要表现，目前认为属于系统性自身免疫性疾病。主要特征为慢性、全身性、侵蚀性外周关节滑膜炎，主要侵犯滑膜组织，继而引起关节软骨、周围韧带及骨质的破坏，关节病变的严重程度随时间波动进行性发展，最终造成关节破坏、畸形和功能障碍。大部分患者的血清类风湿因子(rheumatoid factor，RF)滴度增高，病变可侵蚀关节外的其他器官与组织，如心、肺、肾、动脉、神经、眼等，引起相应的关节外表现，包括皮下结节、血管炎、心包炎、肺部结节和间质性纤维化、多发性神经炎等。
诊断思路
    1．病史要点
    (1)发病方式
    1)急性发病型：系指患者发病急，自明确的首发关节症状之后几天到3个月内相继出现多关节炎，8%～15%的患者能明确指出发病的具体日期，并符合类风湿关节炎诊断标准，此型中部分患者的发病与精神刺激、创伤、手术或分娩有关。
    2)缓慢发病型：有60%～70%的患者呈隐匿性起病，起病时间从数周至数月，发病缓慢，从大致可记起的首发关节症状之后相继出现多关节炎，并符合类风湿关节炎诊断标准的时间超过3个月或更长。
    3)中间发病型：另有15%～20%患者的发病过程介于隐匿性和急性型之间，被称为中间型，起病时间在数日和数周之间。
    (2)病变常呈对称性，常见的受累关节依次为手、腕、膝、肘、足、肩、髋，颈椎的寰枢关节、下颌关节亦可受累，因此，根据关节分布特点可与其他疾病相鉴别。
    (3)约占55%～70%的患者可有持续数周至数月的隐匿发病，在出现关节症状之前有疲乏、全身不适、肌肉酸痛等非特异性的主诉，后出现多关节疼痛、肿胀，在发病早期常难以诊断，尤其对早期出现单关节或少关节病变者，应提高警惕。
    (4)晨僵：常出现在关节疼痛之前而成为关节炎最早

平片如图。

类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫性疾病，以双手、腕、肘、膝、踝及足部关节的疼痛、肿

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是造成关节残疾的一种多关节炎，关节滑膜的慢性、持续性炎症性增殖形成血管翳，最终使关节内和关节周围结构破坏，致使关节畸形和功能丧失。在关节外的系统性损害中，以肺、胸膜及心包受累为多见，也可发生类风湿血管炎和神经系统症状。我国RA的发病率约为0．32％~0．38％。本病发病高峰在40～60岁，女性发病率约为男性的2～3倍。类风湿关节炎肾损害是由类风湿关节炎引起的急、慢性间质性。肾炎、肾淀粉样变、肾脏坏死性血管炎及免疫复合物性肾炎，并伴有相应临床表现的一组疾病。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    1．关节症状 RA发作形式多种多样，为慢性进行性对称性多关节炎。大部分病例关节痛和晨僵可缓慢发展数周至数月。一个或多个手的小关节，腕、肩、膝、跖趾关节最先累及，渐累及其他关节(多累及双手)，关节晨僵多大于1小时。
    2．关节外表现通常包括不适、疲软、低热。RA的心脏累及最多见的是心包疾病，临床上心包炎多见，但较少发生心脏压塞，缩窄性心包炎多见，典型的可出现 呼吸困难，右心衰竭和周围水肿。类风湿结节偶尔可发生在心肌或心瓣膜上，冠状动脉亦可发生血管炎。RA肺常无症状，慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。弥漫性肺间质纤维化，细支气管及肺泡区纤维化，病变发展则呼吸困难、发绀及杵状指。类风湿胸膜炎，尸解半数以上有粘连性胸膜炎，常见于严重晚期病人，也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。发生胸膜炎者，90％为男性，几乎都在45岁以上。胸膜炎有渗液时可感胸痛，常同时伴有弥漫性或结节性肺病。关节滑膜增生压迫神经而产生周围神经病变，常见腕管综合征，胫前神经受压(闭管综合征)而致足下垂伴感觉异常。类风湿血管炎可引起多发性单神经炎而使一个或多个肢体感觉丧失，而且常伴有腕或足下垂，环枢椎半脱位可致颈部肌痛。RA可并发干燥综合征引起眼睛干燥、角膜损伤。