临床决策分析
患者为64岁女性,5月余前体检查CT提示盆腔肿瘤,当时完善肠镜检查提示进镜18cm处见溃疡隆起病灶,病理:腺癌。外院经历FOLFIRI化疗、HIFU刀、腹腔灌注、子宫及卵巢动脉栓塞等治疗后,盆腔肿瘤及腹水缓解不明显,近5月体重下降约15kg。查PET-CT提示:1、盆腔左、右侧囊实性占位,大者13.8*21.3cm;2、肠系膜表面多发种植结节;3、腹腔大量腹水,左侧胸腔积液,肺不张。胸腔积液活检提示:细胞异型,腺癌转移可能。经MDT讨论患者拟行腹腔镜下乙状结肠切除+盆腔肿瘤切除术。
术前PET-CT:盆腔占位
术前腹部CT:乙状结肠局部增厚
手术规划
患者取改良截石位,放入腹腔镜探查见盆腹腔2枚巨大种植肿瘤,占据腹腔空间,腹腔镜下难以操作,遂取下腹正中切口进腹,见盆腹腔2枚肿瘤大小分别为15*10cm、15*15cm,为双侧卵巢krukenberg瘤。腹腔中等量淡红色腹水,肠系膜、大网膜及腹壁见多发种植结节。先后暴露两侧输卵管,分离结扎两侧生殖血管,完整离断肿瘤血管蒂将肿瘤搬出腹腔。将乙状结肠及降结肠完全游离,在肿瘤远端5cm及近端15cm处离断标本,并做近端结肠单筒造口。术后病理:暂未出。
术后标本图
预后及随访
卵巢是肿瘤转移的常见部位之一。有研究者分析了720例卵巢癌,其中转移性肿瘤占10%,而主要的原发性来源依次是胃、胆囊、结肠、乳腺,在1%的患者中发现了带有印戒细胞的腺癌。研究表明,这些转移性患者的生存差异主要取决于患者自身的体能状态,而和原发肿瘤类型、是否合并腹膜癌等因素无关。
对卵巢原发性肿瘤和继发性肿瘤(STO)的鉴别诊断十分重要而极富挑战,这直接决定了其临床决策。它需要详细的病史采集并结合免疫组织化学、肿瘤标志物和影像学等多种手段的帮助,而组织病理学检查是金标准。
病理检查:转移性肿瘤的主要特征是肿瘤体积较小(通常< 10-12 cm)、双侧性、结节性生长模式以及卵巢表面和/或浅表皮层中存在肿瘤。相比之下,原发性卵巢肿瘤常为单侧且较大(>10-12厘米)。然而,有时转移性肿瘤也具有类似于原发性卵巢肿瘤的大体积、单侧生长和囊性成分等特点。此外,转移性肿瘤的组织学特征包括浸润性生长模式伴基质纤维增生、结节性生长模式、卵巢表面和浅表皮层受累以及肺门和淋巴血管间隙受累。相反,原发性卵巢肿瘤缺乏这些特征,并且具有汇合的腺体生长模式。然而,一些转移性癌以融合模式生长。对于子宫内膜样肿瘤,腺纤维瘤背景、鳞状分化和子宫内膜异位症的证据有利于确认其原发性卵巢起源,而印戒细胞的存在提示胃肠道或乳腺源性转移性癌。此外,腹膜假黏液瘤的存在应始终警惕阑尾原发性肿瘤的可能性,而不是原发性卵巢肿瘤。
肿瘤标志物:80% 的原发性上皮性卵巢癌和 70% 的转移性卵巢癌可见CA 125 升高。CA125/CEA的比值可用于鉴别原发性卵巢肿瘤和结直肠癌转移。CA 19-9有助于区分原发性肿瘤和胰胆转移,因为该标志物通常在胰胆转移中表达,但不在卵巢肿瘤中表达。据报道,卵巢中的大多数浸润性黏液瘤是转移性的,只有2%-3%的浸润性黏液癌真正起源于原发性卵巢。
正确诊断卵巢转移性肿瘤非常重要。在确诊的基础上,除手术和化疗外,还可使用分子靶向药物治疗和免疫治疗等方法,如针对结直肠癌STO的患者可根据KRAS和BRAF的检测结果联合使用EGFR抗体药物,针对胃癌来源STO的患者可用HER2的抗体药物等。即使没有任何靶向治疗时,也应积极姑息性治疗,采取措施改善生活质量。
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PMC8394381.
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